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Ambiance floutée

QUESTIONNAIRE
MÉDICAL & DÉCHARGE
DE RESPONSABILITÉ

La transe consciente peut impliquer des expériences intenses accompagnées d'une forte libération émotionnelle et physique. Ce stage n'est pas approprié pour les femmes enceintes, ni pour les personnes souffrant de problèmes cardiovasculaires (crise cardiaque, chirurgie cardiovasculaire, hypertension sévère, artériosclérose, angine de poitrine ou arythmie), de certains troubles psychiatriques diagnostiqués, d'une chirurgie ou d'une fracture récente, d'une maladie infectieuse aiguë, d'une épilepsie grand-mal ou d'une crise d'émergence spirituelle en cours.

Si vous avez le moindre doute quant à votre participation, il est essentiel que vous consultiez votre médecin ou votre thérapeute.

Les réponses aux questions suivantes sont destinées à m' aider dans votre accompagnement et resteront strictement confidentielles.

Veuillez répondre à toutes les questions du tabelau de la manière la plus complète possible, en ajoutant des informations supplémentaires à la fin du formulaire en cas de réponse positive :

DECHARGE DE RESPONSABILITE MEDICALE

 

NOM:  __ _____Date de Naissance ____________    

 

Adresse: __

 

Tél et/ou Portable: __________________________

 

Email :

 

Contact en cas d’urgence : __

 

Portable : ___

 

Lucie Richard confirme que vos informations resteront strictement privées et confidentielles et seront utilisées à des fins liées au travail d’apprentissage de la transe auto-induite. Ces informations ne seront pas partagées avec des tiers ou des organisations conformément à notre politique de confidentialité.

Veuiller cocher les paragraphes ci dessous :

 

_____ Je comprends que le stage de transe auto-induite a pour but de soulager la douleur ou la tension mentale, physique, émotionnelle et spirituelle ; libération énergétique et émotionnelle; désintoxication et purification; et/ou se connecter à une conscience supérieure.

_____ Je comprends que Lucie Richard ne diagnostique pas les maladies, les affections ou tout autre trouble physique ou mental. Elle ne prescrit pas de traitement médical à base de produits pharmaceutiques. Il m'a été clairement indiqué que le stage de transe auto-induite ne remplace pas un examen médical ou un diagnostic et qu'il est recommandé que je consulte un médecin pour toute maladie physique que je pourrais avoir.

_____ Je comprends que les services offerts dans le cadre des stage animés par Lucie Richard aujourd'hui et à l'avenir ne remplacent pas les soins médicaux et que toute information fournie est uniquement à des fins éducatives et n'est pas de nature diagnostique prescriptive.

_____ J'ai indiqué toutes mes conditions médicales connues sur le formulaire joints et j'ai noté qu'il m'est conseillé de consulter/avoir consulté un médecin ou un professionnel de la santé agréé concernant toute condition décrite.

_____ Je me rends compte qu'il est de ma seule responsabilité de tenir Lucie Richard informé de tout changement important dans ma santé physique pendant les ateliers et je comprends qu’elle ne sera pas responsable si je ne le fais pas.

_____ En signant cette décharge, je renonce et libère par la présente Lucie Richard e toute responsabilité, passée, présente et future relative aux stages de transe et de Kundalini Activation.

 

Signature: ________________________   Date: _________________

formulaire médicale stage Transe auto-induite
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